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使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书

药物来源(以“√”示):□院内 □自购

使用目的:支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况: 1 静脉用人血白蛋白属于血液制品,存在感染血源性传染性疾病,如艾滋病、梅毒、肝炎(乙肝、丙肝等) 、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

2 不良反应如过敏反应、发热反应。

3 输血液制品引起的其它疾病。

4 其它难以预料的意外情况。

5 自购药品的安全性、有效性不能保证。

6 如出现上述意外情况,可能导致实际费用较预计费用明显增,加,医保病人可能使用非医保类药物或材料,需要病人自付。

7 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解,且做如下表态(以“√”示)

□同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险

□不同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险

家属签名:

第1页

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