困难职工情况调查问卷

困难职工情况调查问卷

第一部分困难职工基本情况

1.姓名

2.性别（1）男（2）女

3.年龄

4.身份证号码

5.所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位）

6.单位所属行业

（1）制造业（2）建筑业（3）交通运输业（4）服务业

（5）教育（6）国防（7）金融（8）机关事业（9）其他

7.家庭人口8.本人月收入元

9.家庭月人均收入元

10.困难类别

（1）享受低保（2）应保未保（3）低保线以上

（4）其它：

11.婚姻状况

（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶

12.是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则必须带着孩子才算单亲）

（1）是（2）否

13.家庭住址

14.联系电话

第二部分待岗失业困难职工情况

（请待岗失业困难职工填写）

15.就业状况（1）待（下）岗（2）失业

16.就业困难原因（可多选）

（1）疾病

a)癌症 b)一般肿瘤 c)心脑血管病 d)肾病（含尿毒症） e)精神病 f)血液

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