高中生网络成瘾问卷调查表

青少年网络使用情况问卷调查表

同学，您好！

为了促进大家正确使用网络，请按照您自己对以下问题的实际看法和经历认真填写。请选择您认为最合适的答案，不要漏项，同时我们会对您的答案保密。谢谢合作！

学校 姓名： 学号 年级 班 一、一般情况（请在认为最合适的选项上打钩）

1.性别：①男 ② 女 出生日期 年 月 2.是否为独生子女：①是 ② 否 3.您的学习成绩

①很棒 ②比较好 ③一般 ④较差 ⑤很差 4.您的家庭经济情况

①很好 ②比较好 ③一般 ④比较差 ⑤很差 5.家里人是否经常陪伴自己： ①是 ② 否 6.您现在的家庭类型是

①父母双方和自己 ②母亲和自己 ③父亲和自己 ④其他情况 7.父母的文化程度

父亲： ①小学 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 母亲： ①小学 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 8.您认为家人对您的期望值

①很高 ②高 ③一般 ④低 ⑤很低 9.除上体育课外的运动情况

①几乎没有 ②偶尔 ③有时 ④经常 ⑤总是 10．您有规律的早餐习惯吗

①每天都吃 ②经常吃（每月多于15天） ③偶尔吃（每月少于15天） ④从来不吃 11.您的饮食习惯

①偏爱肉食 ②偏爱蔬菜 ③不偏食 12.最近一个月里您吸烟吗

①从不吸烟 ②每天少于1支 ③每天1-5支 ④每天6-10支 ⑤每天半包以上 13.您认为自己的性格是

①很内向 ②偏内向 ③中性的 ④偏外向 ⑤很外向 14.您认为自己的脾气是

①很急躁 ②偏急躁 ③中性的 ④偏温和 ⑤很温和 15.您认为自己的体型是

①很瘦 ②偏瘦 ③中等 ④偏胖 ⑤很胖 16.您认为自己的健康状态

①比较好 ②一般 ③比较差 17.您以前是否患过何种疾病

①没有 ②有 请写出具体病名是： 请继续回答反面！！！

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