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侵权投诉

医院关于加强病人安全防护知情告知书

****医院关于加强病人安全防护知情告知书

___________________________________________________________

患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人:

您的家人 在我院_____科住院治疗,该患者曾因自杀未遂致_______________________而住院接受治疗。为了达到治疗的预期目的,特告知如下事项:

1、该患者有明显的自杀倾向(或有自杀倾向),心理状况极不稳定,随时会发生逃跑、自残自杀或再次自杀,以及发生伤及他人、公私财物,为此要求家属或法定监护人要全天24小时密切加以看护,做好心理抚慰,安心接受治疗,防止在住院期间发生其他意外和严重后果。

2、待患者出院后,建议带患者去设有心理治疗专科的医疗机构进行心理治疗,尽快恢复心理健康。

3、我院只能对入院诊断的疾病负责,患者作为具有完全民事行为能力的人产生的一切其他严重后果,概由患者本人、亲属、法定监护人负全责。

患者家属或患者的法定监护人意见:

医务人员已将相关情况向我做了详细的说明,并及时解答了相关问题,我们已知道患者住院治疗期间仍存在再次自杀、逃跑或自残的风险,我们愿意接受医院的建议。

患者亲属签名_______ 与患者关系_____ 签名日期___年_月_日 患者亲属签名_______ 与患者关系_____ 签名日期___年_月_日 1

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