中医药保健表格

老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：没有很少有时经常请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 (根本不/ (有一点/ (有些/少 (相当/多。从来没有) 偶尔) 数时间) 数时间) (1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事) 1 2 3 4 (2) 您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一 1 2 3 4 下或做一点家务劳动就感到累) (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) 1 2 3 4 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快， 1 2 3 4 情绪低落) (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情 1 2 3 4 紧张) (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重(kg)/身高 (m)] (10)您眼睛干涩吗? (11) 您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷) (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) (14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 2

□□□-□□□□□

1 1

2 3 4 (24≤BMI (25≤BMI ( 26 ≤ (BMI<24) <25) <26) BMI< 1 2 3 4 1 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4

(17) 您容易过敏( 对药物、食物、气味、花粉或在季一年1、2 一年3、4 一年5、6 节交替、气候变化时)吗? 从来没有次次次 (18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗 ? ( 包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子) (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4

2 3 4 一年感冒一年感冒一年8次一年<2次 2-4次 5-6次以上 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

老年人中医药健康管理服务记录表

姓名：

中医药保健表格