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米非司酮配伍前列腺素
终止早期妊娠手术记录及随访卡
姓名________ 出生年月______年_____月 住院号_________ 职业________ 单位________________家庭住址____________________电话________________ 既往史______________________________现在史__________________________ 婚育史：结婚_______岁，妊次__，产次___，流产次＿，现有子女___男____女 体 检：体温______℃ 脉搏__________次/分 血压_______________mmHg
心肺______________________ 脾脏__________________________ 妇 检：外阴______________ 阴道______________ 宫颈_______________ 宫体_______________________ 附件___________________________ 实验室检查：尿妊娠试验___________阴道清洁度______滴虫______霉菌_____ 血常规及出凝血时间______________________________________ Ｂ超子宫检查______________________其他：_________________ 诊断：妊娠__________周 检查者：____________ 用药时间：_______年_______月______日_______时________分
用药剂量及方法：_____________________________________________________ 用药后观察：阴道开始出血时间______出血量____ｍｌ 组织物有否排出____ 严重不良反应，副反应及处理情况___________________________ ____________________________________________________________________ 留院观察时间：________________ 离院时间：________________ 受术者或近亲属签名：___________ 手术者：_________________
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