三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款

三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款 序号 章节 核心条款 内容 级别 评审要点 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1.3.1 将对口支援县医院和 乡镇卫生院(以下简称受援医 院)和支援社区卫生服务工作 第一章 纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专 人负责。(★) 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点， 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 B A 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定 期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院 的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 2 1.4.2.1建立健全医院应急 第一章 管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。(★) B 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和信息发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的 协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作 。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 C 3 1.4.3.1开展灾害脆弱性分 第一章 析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。(★) B A 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点 。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育 。 自查结果 问题 整改措 备注 施

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