病历质量检查反馈意见
8月份病历质量检查反馈意见
八月份医务科对该月230人出院病人的病历质量进行了检查,通过检查认为甲级病历有221份,占96%。一级病历9份,占4%。总的情况有所改进,医疗质量正在逐步提高。但是仍然存在以下问题,需要我们高度重视,认真思考。
1.检查中发现诊断某一疾病的诊断依据缺乏,或者支持依据不够(如:症状、体征、专科检查阳性发现、检验、影像学检查等提供的参考资料不足)专科内容欠缺。
2.个别病历书写字迹潦草,不易辨认,病历记录中查体项目记录不全,未按顺序进行查体,病程记录呈流水账,对病情变化、生命体征变化记录简单,一带而过。门诊检查结果个别医生仍然未行手签名。
3.个别病人在基层医院或外院已做相关辅助检查后,某项指标明显异常,收治我院,病人拒绝再次复查,未对患者本人履行告知签字义务。
4.不合理使用抗菌素的现象普遍存在,一般感染性疾病均选择二联、三联抗菌药物,且频繁更换。
5.选择抗菌素药物的的价格较昂贵。个别医生存在着小病大治,用高档抗生素,无上级医生审批签字,越权使用。病程记录中,为何选择使用该药的目的,及用药的适应症,无记录。
6.出院记录过于简单(病情治疗经过、用药情况)出院带药,复查随访情况未作详细的交代。
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