劳动争议调解申请书

此致
劳动争议调解委员会
申请人: 年 月 日
填写说明
(1)本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作,供申请人使用。
(2)申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成,副本份数应根据被申请人人数提交,由劳动争议调解委员会送达被申请人。
(3)事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续页。
(4)调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定,对不予受
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