误诊为心绞痛的临床常见疾病

误诊为心绞痛的临床常见疾病

心绞痛是内科常见临床症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血及缺氧，导致心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，刺激心脏内的感觉纤维，反射到大脑皮质而产生疼痛感觉，常可伴有放射性疼痛。因心肌缺氧而发生的心绞痛依赖3条具有向心感觉纤维的神经和椎神经传递，因此，除心肌本身缺氧可导致心绞痛发作以外，在具有向心感觉纤维的3条心脏神经和椎神经的行进途中，如有剌激因素，构成该4条神经的感觉纤维的有效冲动，也将出现非心源性心绞痛，其临床表现可与心源性心绞痛极其酷似，但非心肌缺氧，因此心电检验无异常。开拓思路，多方面考虑，避免将非心源性心胸疼痛心源性心绞痛，贻误原始疾病及处理，在临床诊治心绞痛中常与以下疾病或症侯群相混淆而发生误诊，现归纳总结如下。

1. 心血管系统疾病误诊为心绞痛

X综合征：X综合征是一组具有典型劳力性心绞痛发作、运动试验阳性而冠状动脉造影检查正常的微心血管疾病。X综合征易误诊为心绞痛，有统计发现，在未经冠脉造影检查而诊断为冠心病的患者中，有15%-45%的病人其实是X综合征。近年来，随着我国介入心脏病学的开展和普及，该病的诊断也日渐增多。发病机制是在冠状动脉分支中，位于运输与小动脉之间的管径为100-400μm的前小动脉，由于局部缺乏血流介导的内皮衍生松弛因子，异常的神经刺激或血管平滑肌对缩血管刺激的高度敏感而出现呈片状分布的异常收缩，远端局部心肌组织因缺血而释放腺苷增多，作用于传入神经而引起疼痛。X综合征常见于女性患者，且与高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素无明显相关。多数患者的胸痛于用力或情绪激动后诱发，胸痛的突出特点是持续时间较长，心电图运动试验阳性，所有患者冠状动脉造影均正常，麦角新碱试验后冠状动脉无痉挛，从而可排除变异性心绞痛。

早期复极综合征(ERS)：ERS心电图常表现为J点抬高伴ST段凹面向上(弓背向下)抬高0.1-0.4mV，以Ｖ1-Ｖ3导联多见，ST段抬高导联T波呈对称性高耸，ST-T融合，其对应导联无ST段下降。其电生理基础是心室全部去极化结束之前某区域的心室肌提早复极所致。其心电改变是一种正常的心电图变异，健康人发生率一般在1%-6% 。多数无任何症状，部分有植物神经功能紊乱，迷走神经占优势的表现，呈现心前区闷痛、心悸等症状，在临床上常被误诊为变异性心绞痛，下蹲运动试验法可作为鉴别，即记录全导联心电图后床边快速下蹲运动试验30次，即刻重复全导联心电图对照，ERS的ST段多可恢复至等电位线，但10分钟内绝大部分又恢复至原抬高状态。关于ERS的诊断，我们认为在临床症状发作期，心肌酶学、超声波检查等排除了器质性心脏病后，用心电图运动试验诊断ERS是较为简单实用的方法。

肺栓塞：肺栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，最常见的血栓是来源下肢深静脉及盆腔静脉。肺栓塞临床表现取决于栓子的大小、数量、部位、病程及患者的敏感性及耐受性，常见症状有呼吸困难，尤以活动后明显，胸痛多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作，其他症状还有咳嗽、咯血、惊恐、晕厥等。对术后、分娩后、下肢骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病、肥胖及下肢深静脉炎等有引起肺栓塞危险因素的可疑者，突然出现呼吸困难、胸痛、咯血、发热等症状时，给予改善心功能及心肌供血后症状无好转，应及时行相关检查。据统计约20%-30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，故早期诊断十分重要。血清LDH升高，动脉血PO2下降，心电图有T波和ST段改变，X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高等项目对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影、磁共振等检查是诊断肺栓塞较为特异的方法。除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。

主动脉夹层动脉瘤：一般认为动脉壁的粥样硬化斑破裂和主动脉壁中层的弹性组织、肌层出现退行性改变，主动脉壁中层发生断裂使动脉壁分离为两层是夹层动脉瘤的常见病因。临床表现为突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼感，病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，硝酸甘油及镇痛药物难以缓解。疼痛发作时有休克征象，但血压较高，心电图无心肌梗塞的表现。有时如不借助特殊诊断仪器，很难与急性心肌梗死、急性肺梗塞相鉴别。胸部X线、CT、MRI、动脉超声、心血管造影等检查可明确诊断。

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