冠状动脉支架术后停用钙拮抗剂致变异型心绞痛并严重心律失常一例

咯血原因百思不得其解。约在两年后又收治１例先天性心脏病、动脉导管未闭，并有亚急性感染性心内膜炎，也咯血，经手术证明并发肺动脉细菌瘤破裂。因而立即想起１９６７年底那例不知原因咯血的患者。这两例先天性心脏病都有左向右分流，细菌栓子通过分

瘤体破裂引起大咯血。不明原因咯血的迷雾终于驱散。在临床实践中曾遇到难以解释的问题我都深深记住，以后可能又有类似情况从中获得启示，使原存在的疑

问顿时迎刃而解。

（收稿日期：２０１３－０２＿卸

（编辑：漆利萍）

流进入肺循环，落入肺动脉壁滋养血管，形成细茵瘤，

病例报告

冠状动脉支架术后停用钙拮抗剂致变异型心绞痛并严重心律失常一例

刘俊，李崇剑，张宇清，郭远林，姚民，蒋立新，李建军

１临床资料

患者男性，５８岁，主因“阵发性胸闷、胸痛６年”人院。既往有高脂血症、２型糖尿病、吸烟史。心绞痛症状典型，多以剧烈活动后或晨起后出现。３个月前冠状动脉（冠脉）造影检查显示

均正常；心电监护示窦也心动过缓（４５次，分）’未见恶性Ｄ律失常，

故术后第３日开始停用合贝爽。但就在停合贝爽的当天晚餐和吸烟２支后出现了３次胸闷发作，硝酸甘油舌下含化或喷雾均可迅速缓解，每次持续２巧ｎｄｎ。胸闷发作时心电监测示下壁导联ｓＩ’段抬高伴房室传导阻滞，缓解后心电图完全恢复正常（图１Ｘ急诊行冠脉造影未见支架内血栓形成，术后查肌钙蛋白Ｉ和心肌酶谱均正常。故诊断为冠脉血管痉挛诱发的变异型心绞痛发作，遂

右优势型，左前降支近段狭窄８０％，第一对角支狭窄９０％，左回旋支开口及近段狭窄７０％，第—钝缘支近段弥漫狭窄８０％，右

冠脉近段狭窄６０％；于左前降支和对角支各置入１枚支架。术后

规律口服“拜阿司匹林、氯吡格雷、欣康、盐酸地尔硫革缓释片（合

给予“礴｛Ｉ｝抛平５唱ｑ函、消 心痛１５ｍｇｑ陆＇’等药蝴舒移例屯唧舌，

无胸闷发作出院。至今随访半年患者无■赛肩发作。

２讨论

本例患者心绞痛发作时根据心电图表现结合冠脉造影结果，考虑为右冠脉痉挛导致变异型心绞痛。变异型心绞痛，多

贝爽，９０ｍｇ，１次，天）、比索洛尔∞ｍｇ，１次，天）”等药物治

疗，症状缓解。但早、晚餐后仍有胸闷发作。入院时体格检查：心脏超声、ｘ线胸片、生化检查包括（血脂、血糖、高敏Ｃ反应蛋白）均正常。再次行冠脉造影显示左冠脉原支架通畅、右冠脉近段狭窄８０％，于右冠脉近段置入１枚支架。

发生在夜间与清晨之间卿『％患者表现为无症状性心肌缺血，多见于６０岁以下患者。冠脉痉挛多发生在左前降支和右冠脉，６０％

患者可伴冠脉严重狭窄。右冠脉痉挛可出现房室传导阻滞，左

前降支痉挛可诱发室性心动过速。Ｔａｎａｂｅ等对４５例冠脉痉挛

合并严重狭窄病变的患者进行血管痉挛诱发试验发现介入治疗术前血管痉挛主要发生在严重狭窄病变处（６７％）；术后半年９６％

患者仍然能够诱发血管痉挛，但主要发生在非靶病变处∽％），

且６２％患者为多支血管痉挛。因此，此类患者介入术后仍应

！圈飘蠹蘸纛

注：Ａ：（ｙ－５３ｐｍ心绞痛发作时出现ｓｒ段七斜型抬高；Ｂ：６彤ｌａｉｎ出现Ⅱ度Ｉ型房室传导阻滞。Ｃ：（ｒ．５６ｐｍ出现２：ｌ房室传导阻滞。Ｄ：７：４０呷心绞痛发作时

ｓＩ＇段抬高、Ｉ度房室传导阻滞。Ｅ：８：４８ｐｅａ心绞痛发作时ｓＩ．段抬高伴ＰＲ问期逐渐延长的Ｉ度房室传导阻滞。Ｆ：次日７．＇４８ｐｍ症状完垒翱＿晤脚心屯图圈ｌ术后患者３次心绞痛发作过程中心电监涸模拟Ⅱ导联记录的连续心

电图及症状完全缓解后的ＪＤ电图

长期服用钙拮抗剂。但是，停用钙拮抗剂后是否可导致变异型心绞痛复发仍有争议。在一项包含４８例变异型心绞痛患者的

随机、交叉、多中心试验并没有发现停地尔硫革后心绞痛复发，且与剂量无关。本例患者的诊治过程提示，心内科医师不但要

重视介入治疗，更应该重视心绞痛的药物治疗，介入治疗术后急性期内出现心电图ｓＩ．段抬高除了排除急性支架内血栓形成

等病因外，还需考虑变异型心绞痛发作的可能。本例患者在停用合贝爽后反复发作变异型Ｊ０绞痛，而再次应用硝苯地平后无心绞痛发作，故考虑诱因与停用合贝爽密切相关。变异型心绞

痛发生晕厥常为心律失常所致。一项对２４０例变异型心绞痛患

者的研究发现１２＿５％患者合并晕厥发作，这些患者晕厥时心律失常常为室性心动过速和房室传导阻滞，而冠脉造影提示多为

非狭窄性病变和非前降支病变。本例患者在介入术后出现晕厥发作的原因可能与右冠脉痉挛导致缓慢型心律失常有关。

（收稿日期：２０１２－０８—２６）

（编辑：梅平）

患者术后第２天午餐后站立时突发头晕、黑蒙，随后晕厥，

数秒后意识恢复，无大小便失禁。即刻查血糖４．８ｍｎｄｒＬ＾血

ＩＣ３．３２

ｎｍ姒血红蛋白１１６ｇｋ肌钙蛋白Ｉ、心脏超声、心电图

作者单位：１０００３７北京市，北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院心内科

作者简介：刘俊主治医师博士德国柏栉凸脏病中心访问学者。目前主要研究方向为心电生理与心律失常Ｅｍａｉｌ：ｌｉｅｈｏｎｇｊｉａｎｆｗ＠１２６．ｃⅧ

通讯作者：李建军Ｅｍａｉｌ：ｌｉｇｎｇｎ＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｃｎ

中图分类号：Ｒ５４１．１文献标识码：＾文章编号：１０００－３６１４（２０１３）０４－０３０９－０１

万方数据

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