护理差错的原因分析与对策

目的通过分析护理差错的原因,说明加强护理管理的重要性。方法对2006～2007年发生的29例护理差错事故进行对比分析。结果青年护士发生护理差错所占比例明显高于年资高的护士,发生差错的主要原因是操作者自身因素和护理管理存在缺陷所造成。结论对临床护理过程中易出现差错的各环节进一步调整、补充、完善,规范对差错事故的处理程序,减少差错事故的发生。

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哈尔滨医药 20 09年第 2 9卷第 2期

护理

护理差错的原因分析与对策 杨媛媛，戴艳萍，黄琦，罗辑，凌桂莲 (广西柳州市人民医院，广西柳州 5 5 0 ) 4 0 1 摘要目的通过分析护理差错的原因，明』强护理管理的重要性。方法对 20 20说 J u 06~ 0 7年发生的 2 9例护理差错事故进行对比分析。结果青年护士发生护理差错所占比例明显高于年资高的护士，发生差错的主要原因是操作者自身因素和护理管理存在缺陷所造成。结论对临床护理过程中易出现差错的各环节进一步调整、充、善，范对差错事故的补完规处理程序，减少差错事故的发生。 关键词护理差错；因素分析；防范措施[中图分类号] R 7 4l文章编码：0 1 1 12 0 )2— 0 0— 2 10—83 ( 09 0 06 0

[文献标识码] B

学科分类代码： 3 07 2 .I

自 20 20 0 6~ 0 7年我院共发生护理差错 2 9例，生原冈发为多种，何有效降低护差错成为医护人员关注的焦点，如 根据差错的发生原因进行分析，总结分析如下。现 l资料来源 1 1临床资料：院白 20 20 . 我 06— 0 7年临床科室住护理过程【发生的 2护理差错。 f I 9例 12收集方法：用差错登记表。按医院护理差错事故报 .使告流程，临床发生护差错，当事人在 2由 4内报告护士长， 病区在 2,, 44 n 1内报告护理部，在 1周内组织科室护士讨并论，写护理差错登记表，括 (错发生时间、填包差当事人、职称、生经过、果 )病区护士长审核，报大科护士长，发后，上至护理部，医院护理差错评定标准评定护理差错性质，护按与理质量挂钩。 2结果

3分析

2 1护士的职称分类：表 1 .见。 表 1不同职称护理人员的差错

表2 2 9例护理差错原因分析

本组资料显示，理活动中严格执行三查七对护理差错护将减少一半。

3 1护理差错的发生与护士的资历经验有关：同职称护 . 不理人员差错发生率差异有显著性，护士差错的发生率明显高于护帅或主管护师

( 0 0 )护师差错的发生率与主管护 P< .5,帅无明显的差异 ( 00 ) P> .5。说明护理差错的发生相关因素与护士的专业知识欠缺，术水平差有关。这在年轻护士 l技 1】是较多见的，作时间短，础理论及专业理论的知识相对 工基较低，工作中的一些问题不能正确判断、理。随着科学对处技术的迅速进步，代医疗护理活动日趋复杂…护理服务现范围不断扩大，护士自身应保持良好的职业心理，积极参加继续教育培训，提高专业知识、技术，拓展知识西，护士整体水平的提高是减少差错的父键。 32护理差错发生的原因与护理操作小规范、行制度不 .执严格有关： 2所示，查七对不严密是引引发护理差错占表三 5 .2%。金对制度足护士工作 r重要的一个原则，在实 17{ t而际三查七对执行中，喊床号，只不喊姓名，致给患者输错液导体或发错口服药。f于护理工作环境足一个开放式的较嘈 f 1杂环境、注意力不能集中等原因，致使该执行的医嘱未执行， 该停的医嘱未停；医嘱查对时用习惯思维去处理医嘱，士护潜意识里自认为对医疗行为的熟悉，往会导致护士自以为往是，成读医嘱不全，造凭印象自我形成。 33护理差错的发生与工作量有关： 3所示，午差错发 .表上生率为 6 . 6, 2 0%上午护理工作内容均以治疗为主，如各种注射、液、理医嘱、项化验检查、 (诊 )人的处输处各新急病置、术病人的准备等等。治疗性工作均有严格的时间限手制，士需要在短时间内接受并处理大量的信息和完成较多护的治疗，且执行医嘱循环往复，些都会对护士的行为产而这生移动的影响，失误率增高。使 34护士观察病人不仔细，乏责任心：乏责任心占 2 . .缺缺 0 6%。护理工作的高风险、强度的工作压力使得护士产生 8高工作疲惫感 ,现为不按规定的时间巡视病房，患者的表对询问不耐烦，该做的不做，该解释的不解释，无责任感，交接班流于形式，患者病情变化时未及时发现等严重影响护理质量。 4对策

表3 2 9

例护理差错发生的时间

本组资料显示，午是护理差错发生的高峰时段，次上其是下午及夜间。

4 1加强护理安全及法律知识的培训， .提高护理安全意识： 安全教育从新护士岗前培训抓起，使新护士从上班第一天起就树立“全第一”思想，刻提醒护士要吸取以往的经安的时验教训，采取积极的防范措施，并以提高护理质量。 4 2建立医院质量管理委员会，范对差错事故的处理程 .规序，立制定奖惩的细则，格奖惩措施；l建严 J l强护理工作的白 J l 企，现差错事故及时报告制度，作『一旦发生差错或事发工{ l 1故，逐级上报，同讨论以引起重视，共以防类似差错事故的发 生。

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