输卵管结扎手术记录表
姓名: 年龄: 住院号: 床号: 绝育指征: 末次月经: 年 月 日, 手术日期 年 月 日
术前用药: ,术前血压: / mmHg,脉搏 /min 体温 ℃,
血常规 出血时间 凝血时间 尿常规
肝功能 肾功能 HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体 宫颈放癌刮史 胸透
麻醉方法: 麻醉药物: 麻醉剂量: 效果: 腹部切口部位:
术时检查:输卵管 左 右
卵巢 左 右
子宫
取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他:
手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法 其他:
结扎输卵管部位:左 右 切除长度: 左 cm 右 cm 输卵管结扎线:左.丝线 号,系膜内平行血管:扎、未扎,切除长度 cm 右.丝线 号,系膜内平行血管:扎、未扎,切除长度 cm 手术出血量 手术时处理 手术时间 附加手术 特殊情况记录
手术者 助手
手术者
输卵管结扎手术记录表姓名: 末次月经: 术前用药: 血常规 肝功能 宫颈放癌刮史 麻醉方法: 腹部切口部位: 术时检查:输卵管 左 卵巢 左 子宫 取管法:指板法、...
输卵管结扎手术记录姓名: 年龄: 住院号: 手术日期: 年月日天、 手术时期: 系月经周期第 天、 人流、 中引或分娩 24 小时后 哺乳期闭经、剖宫产同时、其他:...
年 月 日 输卵管结扎知情同意书 服务机构名称:峨岭镇计划生育服务站 门诊号...输卵管结扎手术记录表服务机构名称:峨岭镇计划生育服务站 姓名 绝育指征 末次...
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输卵管结扎手术记录表服务机构名称:春华镇卫生院 姓名 绝育指征 末次月经 日 ... 普外科手术同意书 6页 免费2014 Baidu 使用百度前必读 文库协议...
根据本人情况,我同意施行输卵管结扎手术。 受术者(或家属)签名: 张 X X (...2012136 日常诊疗服务记录(至少每日记录一次) 科别 计生科 姓名 张 X X 2012...
手术 治疗 其他 放射 麻醉 陪护 (元) 住站所费用总计: 输卵管结扎手术知情同意书 经医生介绍,我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断(阻断)输卵管,阻止卵子与...
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输卵管结扎出院记录单_书信模板_表格/模板_应用文书。贵州省计划生育技术服务...受术者签署知情同意书后,即在 局麻下行双侧输卵管抽芯包埋结扎术,手术顺利,...
腹腔镜下探查术并输卵管结扎术 手术者:王洪宝 麻醉师:刘玉钦 第一助手:马...见麻醉记录单 手术经过: 送检查标本: 手术者: 记录者: 手术同意书科室 姓名 ...
闽公网安备 35021102001881号 
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