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公积金归集表13
成都住房公积金提取证明 (代个人申请) 代个人申请) 申请时间： 申请时间： 职工姓名
年
月
日 身份证号 个人客户号
□ (1)购买自住住房； □ (2)建造、翻建或大修自住住房； □ (3)偿还个人购房贷款本息； □ (4)离休、退休； □ (5)完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系；
申 请 人 填 写
提取原因
□ (6)出国定居或到港、澳、台定居； □ (7)被纳入本市城镇居民最低生活保障范围； □ (8)本人、配偶及其直系亲属因重大疾病造成家庭生活严重困难； □ (9)与单位终止劳动关系两年仍未就业，且家庭生活严重困难； □ (10)与单位终止劳动关系的男性已满50周岁、女性已满45周岁，未再就业，且家庭生活严重困难的； □ (11)职工死亡或者被宣告死亡；
是否注销 帐户 收款帐户 信息
是() 提取方式 开户银行
否()
申请提取金额 转帐
仟 ￥
佰
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
收款帐户户名 收款帐号
代理人姓名 单位名称
代理人身份证号 单位缴存登记号 提取原因核实情况
申请人或代理人签名 汇缴银行 单位意见
单 位 审 查 核 实 意 见
职工身份及住房公积金缴存信息核实情况
兹证明该职工为我单位职工，申请提取 住房公积金原因属实。
审核人签字：
审核人签字：
单位盖章
年
月
日
填表说明：
1、 “提取申请人填写”栏应由提取职工本人填写，若提取原因为第“11”类，则“提取申请人填写”栏由代理人填写。 2、申请注销帐户的，“申请提取金额”栏不填写。 3、本表填写一式两份。
制表单位：成都住房公积金管理中心
公积金归集表13
成都住房公积金提取证明
（代个人申请）
填表说明：1、 “提取申请人填写”栏应由提取职工本人填写，若提取原因为第“11”类，则“提取申请人填写”栏由代理人填写。
2、申请注销帐户的，“申请提取金额”栏不填写。
3、本表填写一式两份。
制表单位：成都住房公积金管理中心
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