抗高血压药物的联合治疗

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栏目编辑：许奉彦电话：（０１０）５８３０２８２８－６８９６美编：余银宝社区用药指导·循环CHINESECOMMUNITYDOCTORS２０１１年１月２８日

抗高血压药物的联合治疗

▲100044国家心血管病中心阜外心血管病医院王文

“我国现有高血压患者２亿，８０％分布在基层［城镇社区和（或）乡村］，

基层是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。近年来，

我国高血压防治事业取得长足进步，但高血压的人群知晓率、治疗率和

控制率仍较低。我国每年新增高血压患者１０００万，高血压的控制率较

低，原因是多方面的，与多数患者不知晓自己患高血压，患者不治疗或凭

感觉用药或治疗依从性差，用药不规范等有关。用药不规范的基本原因

是基层医生高血压防治知识和技能欠缺。因此，积极宣讲《中国高血压防临床联合理念联合治疗的设计基于两种或多种不同机制的降压药的效果药物不良反应，如小剂量ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB可减少水肿。依从性联合应用，药物入选标准为能长期降低心血管终点事件，目前的临床试验证明，联合治疗方案应比单药治疗具有更大程度降低血联合治疗能改善长期治疗的依从性。近期85000例患者药物处方调查发现，同时接

治指南》，普及高血压防治知识，推广高血压防治技术是必要的。压的作用。

耐受性

。多数降压药单药大剂量

使用时会发生剂量依赖性不良反

高血压治疗目标应，初始小剂量联合治疗可减少

第一，高血压治疗主要目标病、慢性肾病患者降至＜130/80干预患者的所有危险因素，并适”联合治疗可减少不良反应特定药物联合

是血压达标，以期最大限度地mmHg。当处理患者同时存在的各种临床

降低心脑血管病发病及死亡如果患者能够耐受，以上全疾病。每类降压药物中包括多种药，

危险。部患者的血压水平还可进一步降第四，高血压治疗血压达标因此联合治疗的组合成分有多种

第二，目标血压：①普通高血低，建议尽可能降至＜120/80的时间：一般情况下，1～2级高选择。两种药组合可降低心血管事

压患者血压降至＜140/90mmmmHg。血压低限值尚未确定，血压争取在4～12周内血压逐渐件的发生率。

Hg；②老年(≥65岁)高血压患者但冠心病或高龄患者舒张压一达标，并坚持长期达标；若患者治肾素－血管紧张素系统

的收缩压降至＜150mmHg；③般≥60mmHg。疗耐受性差或年龄较大，达标时(RAS)阻滞剂+利尿剂ACEI或

年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心第三，在治疗高血压的同时，间可适当延长。ARB与利尿剂联合，可增加额外

降压作用。利尿剂使用初期可降低

高血压药物治疗细胞内容量和激活RAS，导致血

管收缩及水钠潴留，加用ACEI

治疗原则第一，采用较小应证，根据病情和患者意愿选择ACEI保护靶器官证据较或ARB可减少以上不良反应。

的有效剂量以获得疗效而使不良适合患者的药物，治疗中应对患多，对糖脂代谢无不良影响。适用RAS阻滞剂联合CCB有充

反应最小，逐渐增加剂量或联合者进行定期随访，了解降压的效于1～2级高血压，尤其对高血压分的叠加降压作用，减少二氢吡

用药，争取3个月内血压达标。第果及不良反应。合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、啶类CCB引起心率增快和下肢

二，为了有效地防止靶器官损害，钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白水肿。ACCOMPLISH试验证明，

要求每天24小时内血压稳定于抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，尿/微量白蛋白尿、代谢综合征初始小剂量ACEI+CCB固定

目标范围内，积极推荐使用1次对糖脂代谢无不良影响。我国抗患者有益。可与小剂量噻嗪类利复方剂治疗高危高血压患者可减

/日给药而药效能持续24小时高血压临床试验的证据较多，均尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合少心血管危险20%。ARB与

的长效药物。若使用中效或短效证实其可显著减少脑卒中事件。用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血CCB联合也是合适的。我国高血

药，须服药2～3次/日。第三，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮钾者禁用。注意咳嗽等不良反应，压综合防治研究(CHIEF)阶段资

为使降压效果增大而不增加不良抗剂，适用于大多类型的高血压，偶见血管神经性水肿。料分析表明，CCB+ARB是很

反应，可以采用≥2种不同作用尤其适用于老年高血压、单纯收ARB保护靶器官作用明好的组合，可提高降压疗效，减少

机制的降压药物联合治疗。在缩期高血压、稳定性心绞痛、冠确，对糖脂代谢无不良影响。适用下肢水肿等不良反应。

实际治疗过程中，2级以上的高状或颈动脉粥样硬化、周围血管于1～2级高血压，尤对高血压合肾素抑制剂+ARB肾素抑

血压或高危患者要达到目标血病患者。可单药或与其他4类药并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病制剂+ARB有叠加降压作用，

压，常需要降压药物联合治疗。物联合治疗。对伴有心力衰竭或微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，

第四，个体化治疗，根据患者具心动过速者应慎用二氢吡啶类也适用于ACEI引起的咳嗽。可

体情况选用更适合患者本身的钙拮抗剂，对不稳定心绞痛者不与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡不太理想的联合

降压药。用硝苯地平。少数患者可有头啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉ACEI+ARB虽然ACEI

常用降压药的种类及选择痛、踝部水肿、牙龈增生等不良狭窄、妊娠、高血钾者禁用，偶见+ARB对减少蛋白尿及治疗心力

当前常用于降压的药物主要有以反应。血管神经性水肿等不良反应。衰竭患者有一定效果，但对于某

下5类，即钙拮抗剂、利尿药、血利尿剂降压作用明确，小β受体阻滞剂小剂量适用些心血管病高危患者而言则未能

管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛降低心血管事件的发生率，且增

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血压，常规剂量噻嗪类利尿剂适或心率偏快的1～2级高血压。对

(ARB)、β受体阻滞剂。以上5类用于1～2级高血压或脑卒中二哮喘、严重窦性心动过缓及房室

降压药及固定复方制剂均可作为级预防，也是难治性高血压或联传导阻滞患者禁用。注意支气管联合药物的推荐方案

高血压初始或维持治疗的选择药合治疗的基础药物之一。痉挛、心动过缓等不良反应。长期优先推荐ACEI+利尿剂，

物。此外，还有α受体阻滞剂和利尿剂尤其对老年高血压、使用注意对糖脂代谢的影响。ARB+利尿剂；ACEI+CCB，

其他降压药。心力衰竭患者有益，但与β受体α受体阻滞剂适用高血压ARB+CCB。根据中国高盐饮食和

基层降压药的选择应遵循安阻滞剂联合使用时应注意其对代伴前列腺增生患者，但体位性低高卒中发生率的特点及FEVER

全有效、价格合理和可持续利用谢的影响，慎用于有代谢综合征血压者禁用，心力衰竭者慎用。开研究的证据，笔者认为CCB+利

的原则，考虑降低高血压患者的或糖尿病的易感人群。大剂量利始用药应在入睡前，以防体位性尿剂也应放在优先推荐的地位。

血压水平比选择降压药的种类更尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能低血压的发生。一般推荐β受体阻滞剂

重要。有一定影响，要注意检查血钾、血固定复方制剂为常用的一+利尿剂，二氢吡啶类CCB+β

医生应对每一位患者进行个糖及尿酸水平。类高血压治疗药物，其优点是使受体阻滞剂；CCB+利尿剂，肾素

体化治疗，根据其具体情况选择醛固酮拮抗剂可用于醛固酮用方便，可改善治疗的依从性，应抑制剂+利尿剂，肾素抑制剂+

初始治疗和维持治疗的药物。首增多症及部分难治性高血压。治用时注意其相应组成成分的禁忌ARB，噻嗪类利尿剂+保钾利

先要掌握药物治疗的禁忌证和适疗中要注意男性乳房发育。证或不良反应。尿剂。受1、2、3、4种药物处方的依从性别为77.2%、69.7%、62.9%和55%。近期9个研究汇总分析显示，单片复方制剂(SPC)比药物分别使用可改善依从性26%。依从性好。CCB+利尿剂CCB+利尿剂有叠加降压作用。CCB与利尿剂作用机制不同，可增加肾脏钠分泌。我国FEVER研究表明，CCB+利尿剂与单独使用利尿剂相比，明显降低高血压患者心脑血管事件，说明CCB+利尿剂组合有一定试验证据。β受体阻滞剂+利尿剂虽然β受体阻滞剂降低心血管事件作用稍逊于其他降压药(ACEI、利尿剂、ARB或CCB)，但β受体阻滞剂可减少利尿剂对RAS的激活，二者联合是可接受的。噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂可造成钾丢失，与保钾利尿剂合用，有利于维持钾平衡，其组合方案包括螺内酯+氢氯噻嗪，阿米洛利+氢氯噻嗪等。CCB+β受体阻滞剂CCB与β受体阻滞剂合用使降压作用更加明显。β受体阻滞剂可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂加快心率的不良反应。加了肾损害等不良反应。β受体阻滞剂+中枢作用药β受体阻滞剂+中枢作用药(甲基多巴、可乐定)是否产生叠加降压作用尚无研究报道。不常规推荐ACEI+ARB；ACEI+β受体阻滞剂，ARB+β受体阻滞剂，二氢吡啶CCB+保钾利尿剂，中枢作用药+β受体阻滞剂。我们不仅应对国外的高血压治疗方案进行科学评估，学习和借鉴先进的合理治疗理念；也应该重视中国的研究证据，尤其应根据中国的国情来判断这些不同的治疗方案是否适合中国高血压的治疗，而非盲目照搬。

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