县级中医堂申报

县级中医堂申报

附件2：

县级名医堂申报表

县（市、区）

名医堂负责人姓名性别年龄职称/职务聘请县级名中医人数人是否为县级名中医建立工作室是□否□

是否为县级名中医配备继承人是□否□

名医堂工作区域是否相对集中是□否□

名医堂工作条件

（简短文字说明）

通讯地址手机电话

依托单位名称

法人代表姓名手机电话

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