普外科病历范文

普外科

[病例摘要]

XXX，女性，50岁。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。5，故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。

既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查：体温38。5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。

辅助检查：

血常规：WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大，13CMX7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

初步诊断：急性胆囊炎

[诊断依据]

右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热，体温38。5。

右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM强回声光团，其后可见声影。

[鉴别诊断]

１． 胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

２． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部

放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]

１． 血、尿淀粉酶。

２． CT。

[治疗原则]

抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。

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