第五人民医院健康体检表
健康体检表 健康
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身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否
裸眼视力 矫正视力 眼 眼 疾 色 觉 听 力 耳 疾 耳 鼻 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘 膜 口 腔 牙及牙龈 舌 呼 吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 左 右 左 右
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发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、 脾、 双肾 腹部包块 其 他 签名:



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