当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 医药卫生 > 护理文书书写要求及存在的问题护理文书书写要求及存在的问题
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录。护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整，护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线画在错字上，然后更正，签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理部在既往检查的运行病历和终末病历中，主要存在以下不足：
1. 项目填写欠完善。比如体温单的页码不填；住院病人的入院评估单中患者的家庭住址填写不全。
2. 护理文书中的诊断与医生的大病历、入院记录诊断不一致。比如入院卡的诊断是“发热待查？”，入院后医生的入院诊断是“急性扁桃体炎”，而护理计划单上的诊断是“发热待查”。
3. 护理计划欠完善、准确。如以“肺炎”入院的病人，医生的医嘱有雾化吸入，而护理计划单上“基础护理”栏内无相对应的计划。
4. 输血执行人签字不规范。输血病人该双签字的地方没有双签字。
5. 留置尿管病人护理记录不规范。
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