《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读六 镇静镇痛肌松剂和

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专题笔谈

《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症

和脓毒症休克管理指南》解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用

马海英1,周文龙2,赵鹤龄1,申丽1,程　彤1

(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050071;2.秦皇岛市山海关区人民医院,河北秦皇岛066200)

关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学

中图分类号:R515文献标识码:A

文章编号:10042583X(2008)2221665203

1　镇静、镇痛、肌松剂的应用

1.1　推荐意见　,制定具有镇静目标的镇静方案),因而需要镇静、续时间、减少ICU及住院时间、降低气管插管率。

在重症患者管理中,对包括镇静和镇痛方案的方法学不断进行短周期改进,证实能够减少患者每天费用、缩短ICU住院时间。而且,一项前瞻性前后对照研究显示,应用镇静方案能增加镇静效果,减少药费。尽管镇静也能导致机械通气时间延长,但ICU住院时间没有明显延长。虽然以主观方法评估脓毒症患者的镇静深度还缺乏证据,但已经证明使用目标镇静能减少危重患者机械通气时间。一些医学文献中已经描述了主观镇静。目前还没有比这些镇静分级更为明确、更好的镇静评价方法,应用镇静方案的益处要大于其风险。1.2　推荐意见　如果机械通气的脓毒症患者需要镇静,推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别:1B)。

尽管不是在特别针对脓毒症患者进行的研究,提示间断镇静、日间唤醒、不断调整剂量达到预期镇静目标能减少机械通气时间。神经肌肉阻滞剂的应用要遵循个体化的原则,危重病患者是采用间断、还是持续输入镇静剂,哪种方法对患者更有利,还需要进一步研究验证。一项关于机械通气患者的临床观察显示,患者持续使用镇静剂明显延长机械通气持续时间、延长ICU和住院时间。另一项128例成年机械通气患者的前瞻性对照研究,发现每天中断持续输入镇静剂直到患者清醒能减少机械通气持续时间和ICU住院时间。一项随机、双盲、前瞻性研究证实,尽管重症机械通气患者常见心肌缺血,日间唤醒并没有增加心肌缺血的发病率。因此日间唤醒的镇静方法获益大于风险。其优点包括机械通气时间和ICU住院时间缩短、便于评价神经功能、降低费用。1.3　推荐意见　由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应

延长的风险,推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用,

不论间断注射还是连续滴注,度(:1B)。

,尤其是对ICU患,一般认为肌松剂应,实施机械通气提供良好的人机协调给予肌松剂以便于机械通气,特别是应用不舒服的通气模式,如俯卧位通气、允许性高碳酸血症、高水平呼气末正压和反比通气等。这种药物过量也可引起机体损伤,尤其是镇静不足时,应用肌松剂时必须确保适当的镇静水平。此外,应客观地监测神经肌肉阻滞程度以便调整剂量,神经肌肉功能监测的优点包括加速恢复神经肌肉功能、缩短气管插管时间,还可能因减少神经肌肉松弛剂的应用剂量和缩短气管插管时间而节省费用,尽管还没经正式研究证实。

应用皮质激素治疗的哮喘患者,在严重呼吸衰竭时应用非去极化肌松剂,因药物相互作用可发生严重的多发性神经病,呈现严重的肌无力,可发生于用药1～2天内并持续数周,因此,除非充分的镇静和镇痛无法达到安全的目标,临床上尽可能不用神经肌肉阻滞剂。其他并发症包括呼吸机相关性肺炎和皮肤压疮发生率增加。

尽管危重患者经常应用肌松剂,但其在ICU中的作用并不明确。目前没有证据表明这类患者持续使用神经肌肉阻滞剂能降低病死率,而且尚没有针对脓毒症患者使用神经肌肉阻滞剂的研究。

大多数ICU患者使用神经肌肉阻滞剂是为了便于机械通气。合理应用神经肌肉阻滞剂能改善胸壁顺应性、预防呼吸不协调、降低气道峰压。肌肉麻痹能通过减少呼吸肌作功和呼吸肌血供而减少氧耗。然而,一项关于重症脓毒症患者的随机对照研究发现在深度神经肌肉阻滞的情况下,并没有改善氧输送、氧消耗和胃黏膜pH值。2　血糖控制2.1　推荐意见　推荐严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别:1B)。2.2　推荐意见　建议应用有效方案调整胰岛素剂量,控制目标血糖低于8.3mmol/L(推荐级别:2C)。2.3　推荐意见　推荐所有静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时,必须每1～2小时监测血糖水平,当血糖和胰岛素滴入速度稳定后,每4小时监测1次(推荐级别:1C)。

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