心源性休克

心源性休克(cardiogenic shock,GGS)是因心脏功能异常导致组织灌注的一种状态,表现为血压下降、心率增快、脉搏细弱、全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、紫绀、尿少或尿闭、神志模糊不清、烦躁或昏迷。

心源性休克

李玉峰

心源性休克（cardiogenic shock,GGS）是因心脏功能异常导致组织灌注的一种状态，表现为血压下降、心率增快、脉搏细弱、全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、紫绀、尿少或尿闭、神志模糊不清、烦躁或昏迷。其最常见的原因是急性心肌梗死（AMI）引起的严重左心室功能障碍，是AMI患者住院期间死亡的最主要原因，其病死率为50%～80%，因此应及时做出判断和处理。AMI患者心源性休克的发生率为5%～10%，Worcester对心脏猝死研究发现1975～1988年心源性休克的发病率为7.5%。

第一节 病因

引起心源性休克的原因大致分为心搏出不全型和心室充盈不全型（表 ）。其中占多数的是心肌梗死、心肌炎。一般认为因急性心肌梗死（AMI）致40%以上心室肌失去功能时则发生休克。心源性休克相当于Killip分类的4型，死亡率高达80%（表 ）。

表 心源性休克的原发疾病

输出不全型：心肌损伤：心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病末期等心肌收缩力极度降低。

负荷增加：急性主动脉反流（AR）、急性二尖瓣反流（MR）、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄、伴有心

动过速的动脉粥样硬化（AS）

重症心律失常：心动过速、心动过缓

心脏直视手术后低排血量综合征

充盈不全型：心包填塞、严重二、三尖瓣狭窄，张力性气胸、限制型及肥厚型心肌病、急性肺梗塞（PE）、心内肿瘤（左房粘液瘤、心室内占位性病变等）或球型血栓嵌顿在房室口

混 合 型：同一病人可同时存在两种或两种以上的原因

表 Killip分类和死亡率

分类 死亡率

Ⅰ型 无心力衰竭 6%

Ⅱ型 轻症以及中等度的左心衰竭，全肺野50%以下罗音 17%

Ⅲ型 重症左心衰竭，全肺野50%以上罗音（肺水肿） 38%

Ⅳ型 心源性休克 81%

急性心肌梗死时，与休克发生有密切关系的因素有：①高龄；②左心室功能不全、左心室射血分数（LVEF＜35%）；③并发糖尿病；④有陈旧性心肌梗死史、心绞痛、心力衰竭；⑤心室前壁梗死；⑥女性（因心脏破裂发病率高）等。

急性主动脉瓣闭锁不全（主动脉瓣反流，AR）多发生于感染性心内膜炎或主动脉夹层时；急性二尖瓣闭锁不全（二尖瓣反流、MR）则常在感染性心内膜炎、心肌梗死引起乳头肌断裂及腱索断裂等时发生，在重症心律失常时要注意心室颤动（VF）、心室扑动、室性心动过速（VF）及完全房室传导阻滞。另外，肺栓塞者有60%以上肺血管闭塞时亦可出现休克症状。

休克发生的实际时间常不太清楚，但急性心肌梗死后并不立即发生休克，住院数日后再次心肌梗死而发生休克的病例约占半数以上。

第二节 病理生理

心源性休克患者心脏功能异常的始动因素是心肌梗死或严重心肌缺血，心脏功能恶化又进一步加重心肌缺血，形成恶性循环。

一、心肌“泵”衰竭引起心输出量下降 维持正常的心输出量必须依赖于正常的心脏泵血功能、充足的血容量和正常的血管张力三个主要因素之间的协调。

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