当前位置： 文档下载 > 所有分类 > 农村空巢老人生活状况调查问卷调查说明：
为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。恳切的希望
能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!
请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。谢谢您的合
作!
注： “不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。
基本情况：
l、您的居住地是：_______市_______镇_______村
2、您的性别是：
A、男 B、女
3、您是否单身：
A、是 B、否
4、您的年龄是：
A、60-65岁 B、65岁以上
5、您的文化程度是：
A、不识字或识字很少 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上
6、您有几个子女：
A、0个 B、1个 C、2个 D、3个以上 E、4个及以上
7、您的子女是否外出：(可多选)
A、都在本地 B、外出打工 C、外出经商 D、出国 E、其他_____
8、您是否与子女同住：
A、同住 B、不同住
9、您经济的主要来源是：
A、离退休金 B、自己的劳动所得 C、子女扶养 D、社会救济 E、其它来源____
10、您的日常生活靠谁照顾：
A、自理 B、子女照顾 C、亲戚、朋友或邻居照顾 D、其他：_____
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闽公网安备 35021102001881号 
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