小儿流行性出血热伴急性呼吸窘迫综合征一例

病例报告

小儿流行性出血热伴急性呼吸窘迫综合征一例

石海鹏　王国恩　刘敏龙

　　患者男，６岁，以发热７ｄ、腰痛、尿少３ｄ、气短１ｄ主诉入院。７ｄ前无明显诱因发热，体温最高３９畅６℃，按感冒自服强力银翘片，效果不佳。３ｄ前出现腰痛、尿量减少，伴乏力、纳差，在当地医院住院，检查出血热抗体阳性，给予补液、对症治疗（用药不详），体温较前有所下降，但尿量仍少，血压波动于（８５～９０）／（５５～６０）ｍｍＨｇ。１ｄ前出现气短、呼吸困难，伴口唇发绀，为求进一步诊治，以流行性出血热（ｅｐｉｄｅｍｉｃｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｆｅｖｅｒ，ＥＨＦ）少尿期转入西安交通大学医学院第二附属医院传染科。患者入院３ｈ后出现血氧饱和度偏低，波动于４６％～７８％，呼吸急促，面颊及口唇紫绀，面罩给氧效果不佳，遂急诊转入重症医学科。既往否认其他病史，急诊体格检查：体温３７畅３℃，脉搏１３５次／ｍｉｎ，呼吸４６次／ｍｉｎ，血压１４５／９０ｍｍＨｇ，烦躁不安，面部及口唇紫绀，双球结膜无水肿，双瞳孔等圆，直径３畅５ｍｍ，光反射存在，面罩吸氧效果不佳，遂急诊行床旁气管插管。插管后接呼吸机支持通气，双肺可闻及少量湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。血气分析（插管前）：ｐＨ７畅４８，ＰＣＯ２２８ｍｍＨｇ，ＰＯ２４２ｍｍＨｇ，ＦｉＯ２６０％，ＰＯ２／ＦｉＯ２＝７０。插管后：ｐＨ７畅２３，ＰＣＯ２４３ｍｍＨｇ，ＰＯ２１３５ｍｍＨｇ，ＦｉＯ２５０％，ＰＯ２／ＦｉＯ２＝２７０。血常规：白细胞数１９畅９×１０９／Ｌ，血红蛋白１０４ｇ／Ｌ，血小板计数４５×１０９

／Ｌ，尿蛋白（＋＋＋），尿素氮２２畅７ｍｍｏｌ／Ｌ，血肌酐２０８μｍｏｌ／Ｌ，行Ｘ线胸片显示为双肺纹理较重，大片淡薄模糊阴影，心脏未见异常。根据病史及相关检查，诊断为ＥＨＦ合并急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）。

临床治疗：（１）呼吸支持疗法：呼吸机支持，ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ模式，ＰＥＥＰ７ｃｍＨ２Ｏ，ＰＳＶ１２ｃｍＨ２Ｏ，ＦｉＯ２４５％；（２）应用地塞米松５ｍｇ，入壶，每日１次，以抑制中性粒细胞聚集和磷脂酶Ａ２激活，以减轻渗出和扩张循环从而减轻肺损伤；（３）用多索茶碱（２００ｍｇ／次，每日１次，静脉滴注）及盐酸氨溴索（３０ｍｇ／次，每日２次，静脉注射）化痰、解痉治疗，同时加强气道温度和湿度

的控制（湿度９８％，温度３１～３３℃）［１］；（４）头孢地嗪１ｇ，每日１次，静脉滴注抗感染；（５）应用α受体阻滞剂酚妥拉明５ｍｇ，

盐水稀释至５０ｍｌ，静脉泵入维持２４ｈ，改善肺微循环，降低肺动脉楔压；（６）血压稳定后，保持液体负平衡，限制过多液体输入，并以白蛋白（５ｇ／ｄ）输入提高胶体渗透压；（７）适度营养支持：尽早展开肠内营养，静脉营养为辅，每日１６８～２１０ｋＪ／ｋｇ；（８）在ＤＩＣ实验室监测下，可应用抗凝、止血等综合措施治疗。经抢救治疗患儿于第３天呼吸功能改善，逐渐降低呼吸机参数（ＣＰＡＰ模式，ＰＥＥＰ４ｃｍＨ２Ｏ，ＰＳＶ７ｃｍＨ２Ｏ，ＦｉＯ２２５％），缺氧改善（ＳｐＯ２９８％），血气分析正常（ｐＨ７畅３８，ＰＣＯ２３８ｍｍＨｇ，ＰＯ２９８ｍｍＨｇ），成功脱机拔管，送回传染科继续治疗。

随访患儿，动态监测血气、肾功能及尿常规，适度补液，约１周左右，患儿进入恢复期，目前已出院。

讨论　ＥＨＦ是一种自然疫源性疾病，以发热、出血、休克、肾功能衰竭为其特征，其主要病理变化是全身小血管损伤，大量

血浆外渗，血小板减少，以出血和肾功能损害最为突出。本病是我国除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性传染病［２］，有明显

的人群分布，以男性青壮年农民及工人多见，发生在年长儿较为少见。ＡＲＤＳ是由各种疾病引起的肺水含量增加，肺顺应性降低，肺泡萎陷及通气血流比例失调，临床上表现为急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为主的急性呼吸衰竭。ＡＲＤＳ是ＥＨＦ的重要并发症及死亡原因之一，但小儿ＥＨＦ并发ＡＲＤＳ，国内报道不多。ＥＦＥ患者伴休克、氮质血症、出血时皆可致ＡＲＤＳ，其机制可能为汉坦病毒与相应抗体结合形成的复合物激活补体，趋化炎症细胞在肺内聚积，造成急性弥漫性肺泡唱毛细血管内皮损伤，导致充血、渗出、出血等病变［３］，尤其是小儿患者肺脏容量相对较小，胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌呼吸，在呼吸负担增加时易于出现呼吸肌疲劳。ＥＦＥ伴ＡＲＤＳ应与心源性肺水肿相鉴别：（１）病理生理改变不同，ＡＲＤＳ主要由于肺毛细血管膜和肺泡上皮损伤引起的肺水肿、出血、肺泡不张及透明膜形成。（２）左心功能不全是由于心肌本身的原发性损害和心肌过度负荷两方面因素，导致肺毛细血管压力增加致使液体漏出到肺间质，导致肺水肿。（３）从临床看常有左心衰竭的诱因，可有一系列症状及体征如咳粉红色泡沫痰和平卧困难，肺部湿啰音等。（４）Ｘ线分析：肺部呈蝴蝶形大片阴影，而ＡＲＤＳ不伴心脏扩大和胸腔积液。（５）心源性肺水肿应用强心、利尿、吸氧后效果好，而强心药、利尿剂治疗ＡＲＤＳ收效甚微。

早期诊断和预防ＡＲＤＳ的发生应重点注意以下几个问题：（１）低潮气量、高呼吸末正压通气的肺保护性通气可能有助于

提高ＡＲＤＳ患者的生存率；（２）一旦发现ＥＨＦ患者有休克先兆，即应给予白蛋白扩张血容量［４］，同时维持电解质和酸碱平衡；（３）一旦合并ＡＲＤＳ可根据病情需要应用肾上腺皮质激素

［５］；（４）积极控制及预防感染及支持疗法。从本病例看出，早期诊断与综合治疗是抢救成功的关键。

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１０．０７．０７２

作者单位：７１０００４　西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科

通讯作者：王国恩，Ｅｍａｉｌ：Ｇｕｏｅｎｗ＠１２６．ｃｏｍ ０６１１ 中华临床医师杂志（电子版）２０１０年７月第４卷第７期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｌｙ１５，２０１０，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．７

第1页下一页