麻醉知情同意书(1)

XXXXXXX医院

麻醉知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

科室： 病房： 床号： 住 院 号： 手术日期： 手术前诊断：

手术名称：

根据您的手术需要，您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础、□低温麻醉、□控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

□1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；

□2．全麻时，特别是对急诊饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；

□3．在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果；

□4．全身麻醉引起喉或支气管痉挛；

□5．肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果； □6．某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；

□7．不同麻醉可能引起的并发症：

（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；

（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；

（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；

（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；

（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；

（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；

（7）神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等；

（8）麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；

（9）麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

□8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；

□9．患者本身合并其他疾病或有重要器脏损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加； □10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；

□11．我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。

我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时拒绝治疗《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日 时 分

麻醉师签名：

日期： 年 月 日 时 分

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