门诊麻醉知情同意书

门诊麻醉知情同意书

姓名： ，性别： ，年龄： 岁，体重： kg 因 拟于全

身麻醉下行（无痛人流□无痛胃镜□）检查或治疗。

一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择）以下情况，如有

隐瞒自行承担相应后果与责任：

1、既往是否有类似麻醉手术史（是□否□）。特殊麻醉手术史：

2、物品过敏史（是□否□）。过敏物品：

3、麻醉前需禁食＞6小时，你的进食（固体、液体）时间： 年 月 日 时 分

4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□）。如有请自行取下

5、既往疾病史（是□否□）具体疾病：

6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□）

7、必须有家属陪同。

患者签名：

二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操

作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻

醉意外及并发症：

1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻

醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。

3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。

4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。

6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。

7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著

增加。

8．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。

9．其他难以预料的并发症和意外。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，

患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，同意并要求施行麻醉，签字

为证。

麻醉科医师： 患者： 联系电话：

患者（家属）：

三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点：

1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院

2、离开医院必须有家属的陪同

3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动

4、麻醉恢复后6小时内不得进食

5、咨询电话：

患者签名：

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