外科护理病历

护理病历

姓名： 入院日期：

性别： 入院方式：

年龄： 病历采集日期：

职业： 病史陈述者：

民族： 可靠程度：

籍贯： 入院医疗诊断：

文化程度： 主管医生：

住址： 主管护士：

病历采集者：

一、健康史

（一）入院原因及入院后情况

主诉：主要症状、时间（若为术后病人，则只需要写手术原因、手术方式及术后时间，例如“因胃癌行胃大部切除术，术后3天”）

现病史：按时间顺序（时间至问诊当天）系统描述疾病发生、发展过程中的主要症状的表现和变化及诊断、治疗过程。若为术后病人，应包括手术时间、麻醉方式、手术名称及术后的治疗情况及术后病人情况。

（二）日常生活型态（包括入院前日常的生活型态和问诊时的生活形态，若目前无改变就不用再具体描述）

饮食：

休息与睡眠：

排泄：

自理能力及日常活动：

（三）既往史

（四）个人史

出生及成长情况：

月经史：

婚育史：

过敏史：

嗜好：是否吸烟？喝酒？

（五）家族史

（六）心理社会评估

情绪状态：

对健康与疾病的理解和期望：对健康和疾病的理解、对目前所患疾病相关知识的掌握情况 应激：近期有无重大应激事件，应对结果如何？

社会评估：包括家庭关系、居住环境、工作情况以及家庭、社会提供的物质、精神支持情况

二、身体评估

根据问诊时病人情况简要系统描述，并描述专科情况（若为术后的病人应参考医疗病历描述术前专科情况，并描述问诊时手术部位情况，包括切口、引流……）

三、辅助检查

按时间顺序列出病人的相关检查（支持医疗、护理诊断）的结果，若无异常就写正常不用写出数值，若异常应写出数值并在后面加↑或↓。 四、护理计划

日期 护理诊断 诊断依据 护理目标 护理措施 措施依据

五、护理记录

第1页