丰顺中山友好医院
妇科小手术同意书
姓名:_____________ 年龄:_______
住址:____________________________________
住院号:_____________ 手术时间:_____ 年 ____ 月 ____日 诊断:_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
手术名称:
宫颈电圈切除术(LEEP刀) 吸宫术 清宫术 诊刮术 上环术 取环术 输卵管疏通术 其它 术中术后可能出现下列情况或并发症:
1.出 血 2.感 染 3.子宫穿孔 4.漏 吸
5.吸宫不全 6.人流综合症 7.宫颈狭窄
8.宫颈宫腔粘连 9.环断裂 10.环嵌顿 11.其它 理解以上情况,同意手术。
签字人:_____________ 与病人关系:_______________ 手术医生签名:______________
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