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东城区 生育 保险 手工 报销 费用 审批 表

东城区 生育 保险 手工 报销 费用 审批 表

东城区生育保险手工报销费用审批表 姓名 性别 年龄 就诊医院

身份证号

手册编号

单位社保登记证号

组织机构代码 年 月 日至 年 月 日

生育

计生

门诊

住院

入院时间

出院时间

报销单据数 病情摘要: 病情摘要:

总金额 单位公章: 单位公章:

退单、 退单、金额

经办人: 经办人: 西药费 中药费 检查费 治疗费

时间: 时间: 化验费 材料费 其他费

以上部分由单位填写

乙类

乙类

乙类

乙类

乙类

乙类

乙类

丙类

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