某医院手卫生管理制度(试行)

医院手卫生管理制度（试行）

为提高我院医务人员对手卫生的依从性，落实卫生部《医务人员手卫生规范》，严格执行手卫生规范要求，现结合我院实际情况，制定本制度，

一、 医院将手卫生工作纳入医院感染管理与持续改进工作方案。

二、 医院成立手卫生管理领导小组，由分管院领导任组长，组员由医务部、护理部、感控办及重点科室负责人及护士长组成。负责医院手卫生制度的制订、培训及检查落实；根据《医务人员手卫生规范》要求配置我院手卫生设施及用品。

三、 科室设立手卫生管理小组，组长由科室主任兼任，负责手卫生管理制度的执行及落实，监督科室内医护人员的手卫生行为，定期进行检查、分析并有记录，同时将结果反馈给护理部和感控办；感控办定期抽查科室的手卫生执行情况。

四、 医院每年组织全院人员手卫生知识及操作技能培训；各科室需对新上岗人员、进修生、实（见）习生、清洁工和（陪）护工进行手卫生知识培训，并有培训考核记录。

五、 要求医务人员能正确掌握手卫生（洗手、手消毒、外科手消毒）方法，手卫生知晓率达到100%，洗手方法正确率≥95%。

六、 医院定期对工作人员进行手的卫生学监测。重点科室每月检测一次，非重点科室每季度检测一次。检测结果符合要求，并有记录。

七、 手卫生产品的质量管理：

1. 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对手卫生产品选购的审定意见进行采购，按

照国家有关规定，查验厂家三证，监督进货产品的质量并登记。

2. 感控办征求医务人员对手卫生产品的意见，包括对产品的感觉、气味、皮肤耐受性等方面的

意见。对手卫生用品的接受度进行调查及分析，结果提交到医院感染管理委员会。

手卫生基本设施设备

1. 临床科室的病房及门诊各诊室设有流动水洗手设施，开关采用感应式。水池和水龙头能做到及时清洁。

2. 洗手水池旁有正确洗手方法的文字说明和图示，有能看到的计时钟，科室备有工作人员使用的指甲钳。

3. 应配备清洁剂，洗手液保持清洁。

4. 用擦手毛巾或纸巾擦干双手，擦手毛巾应保持清洁干燥，避免二次污染。

5. 配备数量足够，方便易得的快速手消毒剂。各临床科室在病房入口处或病床边、治疗车、洗手池等地

方摆放快速手消毒剂，提高医务人员洗手的依从性。手消毒剂应选择消毒效力高，对皮肤刺激小、含护手成份的产品。手消毒剂使用卫生密封的商品。

洗手时机

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