护士护理病历

原版护理病历书写格式!

护士护理病历

科室： 病室： 室 床号： 床 住院号： 一、一般资料

姓名： 性别：□男 □女 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 婚姻： 文化程度： 联系地址： 电话：

收集资料时间： 入院时间：

入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □背入 入院原因：

既往疾病史：

家族史、遗传病史、过敏史：

目前用药情况：

二、生活状况及自理程度

1.膳食：□普食 □软食 □半流食 □流食 □禁食（ 天） 特殊饮食： 其他：

食欲： □正常 □增加 □亢进 （天/周/月）

□ 下降/厌食 （天/周/月）

2.睡眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多梦 □失眠 辅助睡眠方式：

3.排便： 性状 颜色 量 辅助排便方式：

排尿：□正常 □异常情况：

4.吸烟：□无 □偶尔吸烟 □ 经常吸烟（ 年 支/日 已戒 年） 饮酒：□无 □偶尔饮酒 □ 经常饮酒（ 年 度 两/日 已戒 年） 5.自理：□全部部分 □无自理能力 左/右力 三、心里社会方面

1.情绪状态: □平静 □悲哀 □易激怒 □焦虑 □恐惧 □孤独 □绝望 2.住院顾虑：□无 □经济能力 □其它： 3.宗教信仰：□无 □有： 四、临床表现

T： P： R： BP： 身高： 体重：

1.意识状态：□清醒 □淡漠 □模糊 □谵妄 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 2.皮肤粘膜：

皮肤颜色：□正常 □潮红 □苍白 □紫绀 □黄染 □花斑 □出血点 □其它：

皮肤温湿度：□正常 □干燥 □潮湿 □湿冷 □多汗 □其它： 皮肤弹性： □正常 □差

皮肤完整度：□完整 □皮疹 □破溃 □脓疱 □疥肿 □褥疮（1/2/3度）

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