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人工流产（药物流产）手术协议书及手术记录表
姓名 年龄 婚姻 术前体温 B超检查
末次月经日期 ，高危因素 。
特殊情况备注：___________________________________________。
术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），手术可能发生的并发症已向患者告知：（术后注意事项详见本页反面。）
1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。
2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。
3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。
4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。
本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理
姓名 年龄 婚姻 术前体温 B超检查
末次月经日期
，高危因素 ，术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），现将手术可能发生的并发症及注意事项向患者说明：
1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。
2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。
3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。
4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。
本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理术后注意事项：
1、 术后休息2周，1月内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁。
2、 1周复查腹部B超，如有异常情况，如阴道流血多于月经量、持续时间长，阴道脓性分泌物、腹痛或
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